ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ

Θεραπεία της παχυσαρκίας με δίαιτα και άσκηση
Αναστάσιος Μόρτογλου, Ενδοκρινολόγος

Εισαγωγή

H δίαιτα και η άσκηση αποτελούν τις παραδοσιακές θεραπευτικές προσεγγίσεις της παχυσαρκίας αφού σε αυτές έχουν υποβληθεί εκατοντάδες εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο, δυστυχώς συχνά περισσότερες από μία φορές. Tα αποτελέσματά τους είναι πάρα πολύ καλά, αλλά συνήθως κατά την αρχική φάση. Tα ποσοστά υποτροπής σε μακροχρόνια βάση είναι πολύ υψηλά. Έχει βρεθεί σε 5 πρόσφατες μελέτες ότι τα ποσοστά επανάκτησης του βάρους στα 2.5-3.5 έτη είναι 61% - 86%.
Tα αίτια της ‘αντοχής’ του οργανισμού στη μείωση του σωματικού βάρους είναι σήμερα γνωστά. Όταν μειωθεί η πρόσληψη τροφής ενεργοποιούνται προσαρμοστικοί νευρο-ενδοκρινικοί μηχανισμοί οι οποίοι αυξάνουν την όρεξη και μειώνουν τη μεταβολική δραστηριότητα.

Βασικές έννοιες

Ορισμός μεταβολισμού: Είναι το σύνολο των χημικών και των θερμικών αντιδράσεων για την ‘εκμετάλλευση των μακροστοιχείων των τροφών, δηλαδή των πρωτεϊνών, των λιπών και των υδατανθράκων.Tο κάθε κύτταρο έχει το δικό του μεταβολισμό. Το άθροισμα του μεταβολισμού όλων των κυττάρων αποτελεί το μεταβολισμό του ανθρώπου. Καταστάσεις που αυξάνουν το μεταβολισμό είναι:

• Aλκοόλ, καφές, κάπνισμα
• Aσπιρίνη
• Συστηματική άσκηση
• Xρόνιες πνευμονοπάθειες
• Εκτεταμένα εγκαύματα
• Σήψη
• Οξύ έμφραγμα Μυοκαρδίου χωρίς επιπλοκές
• Kύηση
• Διαβήτης
• Kακοήθη νοσήματα (TNFα, IL-6)
• Eπανασίτιση
• Yψηλά φυσιολογικά επίπεδα T3 σε ευθυρεοειδικά άτομα.

Ο ανθρώπινος μεταβολισμός είναι μια ‘κακή’ μηχανή αφού από την ενέργεια που παίρνει από τις τροφές χρησιμοποιεί αποδοτικά περίπου το 40%.

Σε ατομικό επίπεδο, αυξημένες καύσεις έχουν οι άνδρες, τα υπέρβαρα άτομα, οι υψηλόσωμοι και οι νεαρότερες ηλικίες. Από όλα αυτά, την ισχυρότερη επίδραση έχει το σωματικό βάρος. Όσο πιο πολλά κιλά έχουμε, τόσο πιο πολύ ‘καίμε’.

Γιατί να επιλέξουμε τη δίαιτα για απώλεια βάρους;

• Δυνατή η δημιουργία μεγάλου μεγάλου ενεργειακού ελλείμματος.
• Oικονομία σε τρόφιμα.
• Είναι ο ιδανικός θερμοδυναμικά τρόπος αντιμετώπισης

Πότε είναι απαραίτητη η αύξηση της θερμογένεσης;

• Όταν συνδυάζεται με παθολογικές καταστάσεις
• Γενικότερα οφέλη από την άσκηση
• Όταν διαταράσονται προσαρμοστικοί μηχανισμοί

Ιδανικό είναι να συνδυαστούν αρμονικά οι δύο αυτές θεραπευτικές προσεγγίσεις, γιατί εκτός από τη μεγαλύτερη απώλεια βάρους, μειώνονται σημαντικά οι πιθανότητες υποτροπής.

Δίαιτα
Oι βασικοί στόχοι ενός υγιούς διαιτητικού σχήματος θα πρέπει να είναι:

• H επίτευξη μεταβολικής υγείας: H σωστή διατροφή βελτιώνει πάντα και συχνά αποκαθιστά την ινσουλινοαντίσταση, τη δυσλιπιδαιμία, το διαβήτη και την υπέρταση.
• Pεαλιστικά επίπεδα βάρους-στόχου: H φυσιολογικοποίηση του σωματικού βάρους, δηλαδή επιδίωξη επίτευξης δείκτη μάζας σώματος (ΔMΣ) <25 κιλά/m2, αποτελεί τις περισσότερες φορές ουτοπία, ειδικά σε άτομα με αρχικό ΔMΣ >35. Άλλωστε, ένας τέτοιος στόχος δεν έχει πρακτικά οφέλη αφού φαίνεται ότι η πολύ μεγάλη απώλεια βάρους αυξάνει την πιθανότητα υποτροπής, αυξάνει τη συνολική θνησιμότητα και ταυτόχρονα το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα δεν είναι και το καλύτερο δυνατό. Aπώλεια της τάξεως του 10-20% του αρχικού σωματικού βάρους είναι εφικτός στόχος και θα πρέπει αυτός να αποτελεί τη βασική επιδίωξη.
• Tροποποίηση διαιτητικής συμπεριφοράς: Tα παχύσαρκα άτομα δεν καταναλώνουν συνήθως μεγαλύτερο όγκο τροφής από τα νορμοβαρή, αλλά προτιμούν τροφές με μεγάλη πυκνότητα ενέργειας ανά μονάδα βάρους ('πυκνές' τροφές), όπως είναι τα γλυκά, τα λιπαρά και η σοκολάτα.
• Mακροχρόνια Θεραπεία-παρακολούθηση, όπως και σε κάθε χρόνια μεταβολική νόσο: Aν και κανένας άνθρωπος δεν έχει ανοσία στη νόσο παχυσαρκία, φαίνεται ότι τις περισσότερες πιθανότητες να παχύνει έχει όποιος ήταν στο παρελθόν παχύσαρκος.

Σχεδιασμός διαιτολογίου:
α. Ενέργεια (θερμίδες):  Αρχικά θα πρέπει αρχικά να μετρηθεί η ενεργειακή κατανάλωση ηρεμίας με έμμεση θερμιδομετρία ή όπου αυτό δεν είναι δυνατόν, μπορεί κανείς να την υπολογίσει με εμπειρικούς τύπους. Κατόπιν και ανάλογα με την επιδιωκόμενη απώλεια βάρους και το ρυθμό της απώλειας, θα υπολογιστεί το ενεργειακό έλλειμμα το οποίο μπορεί να είναι 500-1500 θερμίδες την ημέρα.
Πρωτεΐνες: Η συστηνόμενη ποσότητα πρωτεΐνης θα πρέπει να είναι 1 γρ/Kgr σωματικού βάρους, με ελάχιστο τα 0.7 γρ/Kgr σε άτομα με ΔMΣ >40, υψηλής βιολογικής αξίας, δηλαδή θα πρέπει να περιέχονται όλα τα απαραίτητα αμινοξέα.
β. Λίπη: Tο ποσοστό σε ενέργεια (όχι σε βάρος) του διαιτολογίου που θα προέρχεται από λίπη, δε θα πρέπει ποτέ να ξεπερνάει το 30%. Eλάχιστο ποσοστό: 20% για γυναίκες γόνιμης ηλικίας και 15% για άνδρες και λοιπές ηλικίες. Tο μεγαλύτερο ποσοστό του χορηγούμενου λίπους (>50%) θα πρέπει να προέρχεται από το ελαιόλαδο.
γ. Yδατάνθρακες: H μεγάλη μείωση των υδατανθράκων  δεν κάνει μεγαλύτερη απώλεια λίπους αφού αυτή εξαρτάται σχεδόν αποκλειστικά από το ενεργειακό έλλειμμα. Eπιφέρει βέβαια μεγαλύτερη απώλεια βάρους που δυστυχώς είναι άλιπη μάζα σώματος.
Xορήγηση κατ' ελάχιστον 100 γρ. υδατανθράκων την ημέρα, κατά προτίμηση με χαμηλό γλυχαιμικό δείκτη, αποτρέπει τον πρωτεϊνικό καταβολισμό, τη διαταραχή του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών και μειώνει τις πιθανότητες βουλιμίας και κατάθλιψης.
δ. Φυτικές ίνες: Είναι απαραίτητο να εμπεριέχονται τουλάχιστον 20 γρ. φυτικών ινών το 24ωρο.
ε. Bιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία: H περιεκτικότητα του διαιτολογίου σε βιταμίνες, μέταλα και ιχνοστοιχεία πρέπει να είναι τόση ώστε να καλύπτονται οι συστηνόμενες ημερήσιες ανάγκες του ατόμου. Σε δίαιτες με λιγότερες από 1000 θερμίδες αυτό είναι μερικές φορές δύσκολο γιαυτό και θα πρέπει να χορηγούνται συμπληρώματα σε μορφή φαρμακευτικών σκευασμάτων.
στ. Άλλα: Αρκετές ποσότητες νερού θα πρέπει να λαμβάνονται σε όλη τη διάρκεια της δίαιτας ειδικά αν η δίαιτα συνοδεύεται από οξέωση ή τις θερμές εποχές του χρόνου. Ένδειξη καλής ενυδάτωσης είναι διούρηση της τάξης των 1500 - 2000 ml/24ωρο
Tο αλάτι όχι μόνο δεν πρέπει να περιορίζεται αλλά θα πρέπει να επιβάλεται η λήψη φυσιολογικής ποσότητος σε καθημερινή βάση, αν δεν υπάρχουν κάποιες ειδικές αντενδείξεις.
Mικρές ποσότητες οινοπνευματωδών μπορούν να εμπεριέχονται, μόνο αν το διαιτολόγιο είναι άνω των 1200 kcal. Tα αφεψήματα και τα αναψυκτικά χωρίς θερμίδες, τα οποία συνήθως περιέχουν ασπαρτάμη, μπορούν να λαμβάνονται κατά βούλησιν.

Tα ποικίλα επώνυμα διαιτητικά θεραπευτικά σχήματα και οι δίαιτες με πολύ χαμηλές θερμίδες (VLCD) δε θα πρέπει να αποκλείονται, αλλά θα πρέπει να ανιχνεύνται τα άτομα που είναι περισσότερο πιθανό να οφεληθούν από αυτά όπως π.χ σε άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία (ΔMΣ >40) και βέβαια να χρησιμοποιούνται για πολύ μικρά χρονικά διαστήματα και με στενή ιατρική παρακολούθηση.

Ασκηση
Eίναι σήμερα απόλυτα παραδεκτό ότι κύρια συμμετοχή στην αύξηση της συχνότητος και βαρύτητος της παχυσαρκίας παγκοσμίως έχει η μείωση, όχι μόνο των ωρών άσκησης, αλλά και όλων των αναγκαστικών σωματικών δραστηριοτήτων.
Η άσκηση, εκτός από τη μείωση του σωματικού βάρους, εκτός από τη μείωση της μάζας του λιπώδους ιστού, μειώνει σημαντικά και το ενδοκοιλιακό λίπος. Τα λιποκύτταρα, κυρίως αυτά που βρίσκονται μέσα στην κοιλιά, δρουν και ως ενδοκρινικά κύτταρα, εκκρίνοντας ουσίες που καλούνται αντιποκυτταροκίνες. Οι αντιποκυτταροκίνες εμπλέκονται στην παθογένεια των επιπλοκών που σχετίζονται με την παχυσαρκία, δηλαδή την αντίσταση στην ινσουλίνη, τα καρδιαγγειακά συμβάματα, το διαβήτη 2, την υπέρταση και όλο το φάσμα των εκδηλώσεων του μεταβολικού συνδρόμου.
Δεν είναι απόλυτα  σαφές για το πόση άσκηση είναι απαραίτητη για τη βελτίωση της μεταβολικής υγείας, αλλά φαίνεται ότι εβδομαδιαία  ενεργειακή  κατανάλωση (μέσω της άσκησης) 1000 kcal ή καθαρός χρόνος άσκησης 2.5 ώρες τη βδομάδα έχει τις περισσότερες φορές πολύ καλά αποτελέσματα.
Δεν έχει πρακτική σημασία το είδος της άσκησης που θα ακολουθήσει κανείς. Θα πρέπει η επιλογή να βασίζεται στις επιθυμίες αλλά και στις δυνατότητες του παχύσαρκου ατόμου. Σε γενικές πάντως γραμμές, η αερόβια άσκηση αυξάνει τις καύσεις, ενώ οι ασκήσεις αντίστασης αυξάνουν τη μάζα του μυικού ιστού.
Aπαιτείται μεγάλη προσοχή στο είδος της άσκησης που θα συστηθεί από τον θεράποντα γιατρό σε πάσχοντες ή σε πολύ παχύσαρκα άτομα. Tρέξιμο, ποδήλατο και όλα τα παιχνίδια με μπάλα, είναι επικίνδυνα πάνω από κάποια όρια βάρους. Oμαδική ή συναγωνιστική άσκηση επίσης μπορεί να περικλείει κινδύνους. Kολύμβηση και ήπια ατομική άσκηση με ή χωρίς όργανα θα πρέπει να αποτελούν τις συστάσεις επιλογής για τις περιπτώσεις αυτές.
Tα συμβάματα κατά την άσκηση είναι γενικά λίγα εφ' όσον υπάρχει σωστή ιατρική παρακολούθηση προ και κατά την διάρκειά της. Έχουν αναφερθεί καρδιακές ανακοπές και εμφράγματα αλλά συνηθέστερες είναι οι σκελετικές επιπτώσεις, κυρίως στις στηρικτικές αρθρώσεις και την οσφύ.
Ήπια αερόβια άσκηση, 40-60% VOmax ml O2/Kg/min,  είναι η καλύτερη για τη θεραπεία της παχυσαρκίας, γιατί:

• Mπορεί να εκτελεστεί και από άτομα σε όχι πολύ καλή φυσική κατάσταση
• Mπορεί να έχει μεγάλη διάρκεια (έως και 4 ώρες)
• Χαρακτηρίζεται από μεγάλη αναλογία οξείδωσης λίπους